Açık Rıza Formu

0

KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ HAKKINDA AÇIK RIZA FORMU

 

‘’Özel Medihaus Cerrahi Tıp Merkezi’’ tarafından 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun ve Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik gereğince, ilgili hükümlerine uygun olarak bilginize sunulan Kişisel Verilerin Korunması Kapsamında Hasta/Hizmet Alan Aydınlatma Metninde yer alan kişisel verilerinizin; kamu sağlığının korunması, tıbbi teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi amacıyla gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde aşağıda belirtilen hususlara ilişkin olarak açık rızanızı talep ediyoruz;

 

  1. Kişisel Verileri Toplanması ve İşlenmesi:

Bana kaliteli hizmet sunabilmek amacıyla kişisel verilerimi, verilen hizmetin niteliğine bağlı olarak sözlü, yazılı, görsel, ya da elektronik olarak elde ettiğiniz konusunda tarafıma sunduğunuz Kişisel Verilerin Korunması Kapsamında Hasta/Hizmet Alan Aydınlatma Metnini okuyarak bilgilendirildim.

Bu kapsamda tüm tıbbî teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli olan ve bu amaçla elde edilen kişisel sağlık verilerim başta olmak üzere, elde edilen başlıca genel ve özel nitelikli kişisel verilerim aşağıda sıralanmıştır;

  • Kimlik bilgilerim; Adım, soyadım, T.C. Kimlik numaram, ehliyet fotokopim, pasaport numaram veya geçici TC Kimlik numaram, doğum yeri ve tarihim, medeni halim, cinsiyetim, sigorta veya hasta protokol numaram ve beni tanımlayabilecek diğer kimlik bilgilerim.
  • İletişim Bilgilerim: Adresim, telefon numaram, elektronik posta adresim ve sair iletişim verilerim, müşteri temsilcileri ya da hasta hizmetleri tarafından çağrı merkezi standartları gereği tutulan sesli görüşme kayıtlarım ile elektronik posta, mektup veya sair vasıtalar aracılığı ile Hastaneyle iletişime geçtiğimde elde edilen kişisel verilerim.
  • Finansal Bilgilerim; Banka hesap numaram, IBAN numaram, kredi kartı bilgim, faturalama bilgilerim gibi finansal verilerim.
  • Hastanenizi ziyaret etmem halinde güvenlik amaçlı tutulmakta olan kamera ve fotoğraf kayıtları, otopark ve vale hizmetinden faydalanmam halinde araç plaka verim, buna ilişkin fotoğraf ve kamera kayıtlarım.
  • Hastanelerinizi ziyaretim sırasında kapalı devre kamera sistemi görüntü ve kaydım,
  • Sağlık Bilgilerim; Tüm tıbbi teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında elde edilen ve tarafınıza sunduğum kişisel sağlık verisi başta olmak üzere genel ve özel nitelikli kişisel verilerim; örneğin randevu ve muayene bilgilerim, laboratuvar sonuçlarım, test sonuçlarım, check-up ve reçete bilgilerim, tıbbi bir müdahale durumunda onam formunda belirtilen verilerim,
  • Anket, öneri, memnuniyet, teşekkür ve şikâyet verilerim, e-posta, web sitesi iletişim formu, web siteniz ve mobil uygulamalarınızın kullanılması durumunda elde ettiğiniz gezinim bilgilerim; IP adresim, wi-fi bilgilerim, tarayıcı bilgilerim ve aynı sistem ile kendi rızam ile tarafınıza ilettiğim tıbbi belgeler, anketler, ilgili kayıt ve form bilgilerim veya diğer yollarla sizinle paylaştığım diğer verilerim, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortası vb. verilerim.

 

 

  1. Kişisel Verileri İşleme Amaçları:

 

Yukarıda yer alan Kişisel ve Özel Nitelikli Kişisel Verilerimin aşağıdaki amaçlar doğrultusunda işlenebileceği hakkında bilgilendirildim;

 

  • 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu, Hasta Hakları Yönetmeliği, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer düzenlemelerde yer alan hukuki yükümlülükleri yerine getirme;
  • Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, Tüm tıbbi teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, ilaç, sarf malzeme ve özellikli malzeme temini,
  • Randevu aldığını takdirde randevunuza ilişkin size bilgi sağlama; Kimliğinizin doğrulanması, Faturalandırma yapılması; işlemlerinizin hızlı ve doğru planlanması, yönetilmesi, izlenmesi,
  • Anlaşmalı kurumlarla size sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin finansal mutabakat
    sağlanması; Mevzuat uyarınca kamu kurum ve kuruluşlarının taleplerine yanıt verme
  • Sağlık hizmetleri almanızı takiben hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve hasta memnuniyetinin artırılması; Her türlü soru ve şikâyetinize cevap verebilme; Tarafınızca sunulan hizmetlere ilişkin olarak bilgilendirme;
  • Kalite süreçlerinin geliştirilmesi ve aktivitelerinin yerine getirilmesi;
  • Tarafınızca sunulan hizmetlerin geliştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımımı araştırma ve analiz etme,
  • Her türlü iletişim aracılığıyla ilgili bölümler tarafından kampanyalara katılım ve kampanya bilgisi verilmesi,
  • Hastanenizden sağlık hizmeti alan hastanın memnuniyetinin ölçülmesi ve hasta memnuniyetinin artırılması,

 

AMAÇLARI İLE işleneceği, kaydedileceği, depolanacağı, muhafaza edileceği, sınıflandırılacağı ve kamu güvenliğine ilişkin hususlarda ve doğabilecek hukuki uyuşmazlıklarda, talep halinde ve mevzuat gereği savcılıklara, mahkemelere, her türlü yargı makamına, Nüfus Genel Müdürlüğüne, Türk Tabipler Birliği ve Türkiye Eczacılar Birliği’ne, ilgili kamu görevlilerine bilgi verebilmek için; gerektiğinde yukarıda belirtilen amaçlar kapsamında yetkili kamu kurum ve kuruluşlarına, sevk yapılması halinde gönderilen kutum ve kuruluşlara, tıbbi teşhis ve tedavi için iş birliği içerisinde olduğunuz sağlık kurum ve kuruluşlarına, laboratuarlara, iş ortaklarına, özel sigorta şirketlerine, avukatlık bürolarına, mali müşavirlere, Danışmanlık aldığınız üçüncü kişiler dahilinde tüm danışmanlarınıza,  aktarılabileceği konusunda detaylı olarak bilgilendirildim.

 

 

 

  1. Kişisel Verileri Toplama Yöntemleri ve Bunlara İlişkin Hukuki Sebepler:

 

Kişisel Verilerimin toplanmasının hukuki sebebinin 6698 S.Kişisel Verilerin Korunması Yasası, 3359 S.Sağlık Hizmetleri Temel Yasası,663 S.Kanun Hükmünde Kararname, Özel Hastaneler Yönetmeliği ve ilgili mevzuat dahilinde olduğunu biliyorum.

Aydınlatma Metninde paylaştığım kişisel verilerimin 6698 sayılı Kanun’un 5. ve 6. maddelerinde belirtilen (i) kanunlarda açıkça öngörülmüş olması, (ii) bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla, sözleşmenin taraflarına ait kişisel verilerin işlenmesinin gerekli olması, (iii) Fiili imkânsızlık nedeniyle rızasını açıklayamayacak durumda bulunan veya rızasına hukuki geçerlilik tanınmayan kişinin kendisinin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için zorunlu olması, (iv) veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması, (v) ilgili kişinin temel hak ve özgürlüklerine zarar vermemek kaydıyla veri sorumlusunun meşru menfaati için zorunlu olması, (vi) kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi sebepleriyle;  Aydınlatma Metninde belirtilen amaçlar kapsamında;

  1. a) Hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun olmak,
  2. b) Doğru ve gerektiğinde güncel olmak kaydıyla,
  3. c) Belirli, açık ve meşru amaçlar ile,
  4. d) İşlendikleri amaçla bağlantılı, sınırlı ve ölçülü olarak,
  5. e) İlgili mevzuatta öngörülen veya işlendikleri amaç için gerekli olan süre kadar muhafaza edilmek üzere otomatik olan (örneğin, kamera kayıtları) ya da herhangi bir veri kayıt sisteminin parçası olmak kaydıyla otomatik olmayan yollarla (örneğin, tarafımdan doldurulan formlar) işleneceği, kaydedileceği, depolanacağı, muhafaza edileceği, sınıflandırılacağı ve aktarılabileceği hakkında bilgilendirildim.

 

Ayrıca, Kanun’un 6. maddesi 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbı teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından açık rızam aranmaksızın işlenebileceğini biliyorum.  

 

4.Kişisel Verilerin Aktarılması:

Kişisel Verilerim, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu, Hasta Hakları Yönetmeliği, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve ilgili mevzuat hükümleri çerçevesinde ve yukarıda açıklanan  amaçlarla;

 

  • Sağlık Bakanlığı, bakanlığa bağlı alt birimler ve merkezler,
  • Türk Tabipler Birliği,
  • Türkiye Eczacılar Birliği,
  • Nüfus Genel Müdürlüğü,
  • Emniyet Genel Müdürlüğü ve diğer kolluk kuvvetleri,
  • Sosyal Güvenlik Kurumu,
  • Mevzuat gereği savcılıklara, mahkemelere ve her türlü adli makamlara,
  • İlgili kamu görevlilerine bilgi verebilmek için yetkili kamu kurum ve kuruluşlarına,
  • Tıbbi teşhis ve tedavi için iş birliği içerisinde olduğunuz laboratuvarlara, sağlık kurum ve kuruluşlarına, sevk halinde ilgili sağlık kurum ve kuruluşlarına,
  • Çalışmakta olduğunuz tüm özel sigorta şirketlerine, avukatlık bürolarına, mali müşavirlere, iş ortaklarına ve danışmanlık aldığınız üçüncü kişiler dahilinde tüm danışmanlarınız ile aktarılabileceğini biliyorum.

 

 

5.Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarınız:

Kanun ve ilgili mevzuatlar uyarınca işbu Aydınlatma Metnini onaylayarak;

  • Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme,
  • Kişisel verilerimin işlendiğine ilişkin bilgi talep etme,
  • Kişisel sağlık verilerime erişim ve bu verileri isteme,
  • Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
  • Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
  • Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme,
  • Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini (anonim hale getirilmesi) isteme,
  • Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesine ve/veya kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesine ilişkin işlemlerin kişisel verilerinin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
  • Hastane tarafından işlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kendi aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
  • Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğranılması hâlinde zararın giderilmesini talep etme

HAKLARINA SAHİP OLDUĞUM konusunda ‘’Özel Medihaus Cerrahi Tıp Merkezi’’ tarafından bilgilendirildim.

 

 

 

 

 

6.İletişim ve Başvuru;

 

Kanun kapsamındaki taleplerimi www.medihaus.com.tr  web adresinde bulunan “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu”nu doldurarak;

  • Mevlana Mah. Sultan Ahmet Cad. No:9 Esenyurt/İstanbul adresine bizzat teslim edebileceğimi,
  • Noter kanalıyla gönderebileceğimi,
  • tibbisekreterlik@medihaus.com.tr adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak, kayıtlı elektronik posta adresi veya sisteminizde kayıtlı elektronik e-posta adresim aracılığıyla ’e yazılı olarak veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ya da ilgili kişi tarafından veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle iletebileceğimi biliyorum.
  • Tarafınıza sunmuş olduğum tüm iletişim bilgileri aracılığıyla(Adres, Telefon, Elektronik posta, adres, ve sair …….iletişim vasıtaları ) işlemeye konu olacak kişisel verilerimin kişisel veri sahibi olarak tarafınızla paylaşacağımı ,yapılacak geri bildirimlerin aynı iletişim vasıtaları ile veri sorumlusu olarak tarafınızdan yapılabileceğini,  ilgili iletişim bilgilerinin değişmesi halinde Veri Sorumlusu olarak tarafınıza bilgi vererek güncel kılacağımı biliyorum.

 

 

Sonuç

 

‘’Özel Medihaus Cerrahi Tıp Merkezi’’ tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Hasta/Hizmet Alan Aydınlatma Metnini okuduğumu ve anladığımı ve işbu metinde yer alan kişisel verilerimin işlenmesindeki amacı; aktarıldığı kurum, kuruluş ve şirketler ile üçüncü şahısları, toplanma yöntemleri ve bunlara ilişkin hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarımı, kişisel verilerimin güvenliği ve sahip olduğum başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi,

Kişisel ve Özel Nitelikli verilerimin; sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi, ‘’Özel Medihaus Cerrahi Tıp Merkezi’’’in hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri HARİCİNDE  Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Hasta/Hizmet Alan Aydınlatma Metninde belirtilen hususlara uygun olarak ;  İŞLENMESİNİ, muhafaza edilmesini , düzenlenmesi ve  aktarılmasını,

  AÇIK RIZAM ile KABUL EDİYORUM.

 

 

HASTA /HİZMET ALAN

İSİM SOY İSİM

EL YAZISI İLE “Okudum, anladım” İFADESİ

İMZA, TARİH, SAAT

 

 

 

Bulunması halinde HASTA/HİZMET ALAN YAKINI

İSİM SOY İSİM

EL YAZISI İLE “Okudum, anladım” İFADESİ

İMZA, TARİH, SAAT

 

 

 

Bulundurulması gerektiğinde TERCÜMAN

ADI SOYADI

TARİH, SAAT, İMZA